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ESTA SEMANA NA
"VISÃO" 
Nº1145

O negócio escondido das urgências 

Os "médicos a dias" custam ao Serviço Nacional de Saúde mais de 70 milhões de euros por ano. Saiba quem anda a ganhar dinheiro com a contratação de tarefeiros

É a lei da oferta e da procura. E chegou à saúde dos portugueses. Se há muita escassez, aumenta o preço. Se há fartura, baixa. Se o pagamento não é interessante e os locais problemáticos para trabalhar, não há quem os queira. Novos ventos de gestão como estes causaram a rutura de vários serviços no final do ano passado, com esperas de mais de 20 horas nalgumas urgências.

A VISÃO falou com médicos, enfermeiros, administradores e sindicatos. Todos garantem que esta forma de contratação não se traduz em poupança e que os utentes ficariam melhor servidos com equipas dos quadros dos hospitais. 

Embora se pague cada vez menos aos profissionais de saúde, o negócio vale milhões e fez crescer o número de empresas de prestação de serviços médicos. Pode o Serviço Nacional de Saúde (SNS) continuar a funcionar assim?

Milhões para as multinacionais

Para o conjunto das cerca de 300 empresas que podem responder aos concursos estatais para preencher as necessidades de clínicos saíram dos cofres do Estado mais de 70 milhões de euros no ano passado - 210 mil euros por dia (ver infografia). Só o pagamento de serviços médicos às empresas representou, em 2014, 83% da despesa do SNS com prestação de serviços. Ainda assim, segundo os dados oficiais da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), a fatura desceu para metade nos últimos cinco anos. 

Entre as prestadoras de serviços médicos, a mais requisitada é a multinacional Randstad Clinical, que faturou para cima de 7 milhões de euros (ver infografia) em 2013, seguida da Sucesso 24 Horas, com 6,9 milhões e da Kelly Healthcare, com 3 milhões. Em grande parte graças à contratação de médicos para os hospitais e centros de saúde do SNS.

O negócio começou há mais de dez anos. As primeiras firmas criaram-se fundamentalmente para ir buscar profissionais a Espanha, onde então havia desemprego médico. Nessa altura, eram contratados sobretudo para suprir as faltas que começavam a verificar-se nas urgências hospitalares, mas também em algumas especialidades.

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Multiplicaram-se e foram um bom negócio, que começou a interessar médicos portugueses, já que o Ministério da Saúde chegou a pagar cerca de 100 euros por hora.

Os hospitais podiam contratar tarefeiros diretamente. Mas, desde o  atual Governo, só podem fazê-lo através de empresas o que, segundo o bastonário da Ordem dos Médicos, José Manuel Silva, introduziu no sistema "um intermediário desnecessário". Mais a mais, difícil de controlar, quando não cumpre.

Pelo menos, teoricamente, há sanções previstas. Um contrato de prestação de serviços, assinado, em setembro de 2013, pelo Hospital de Setúbal com a empresa RPSM, prevê penalidades várias, que vão de 30 euros, se o profissional se atrasar uma hora, a €100, em caso de falta não justificada. Existe, no entanto, uma cláusula a salvaguardar que o limite máximo de penalidades não ultrapasse 20% do preço contratual, sem prejuízo de o contrato poder ser dado por findo.

José Manuel Silva duvida, no entanto, da eficácia das sanções. "As multas não são aplicadas, ou já não haveria empresas!", ironiza.

Esse intermediário, diz José Manuel Silva, acaba também por onerar o SNS. "Um médico de qualidade integrado numa equipa sai mais barato, porque é mais rápido, pede menos exames e comete menos erros." E lembra que o acordo assinado, em 2012, entre o Governo e os representantes dos médicos prevê que um especialista acabado de formar receba apenas 8 euros líquidos à hora.

Afinal, quantos médicos faltam?

Para José Manuel Silva, a falta de médicos nas urgências resolve-se hoje à custa das empresas e dos jovens internos da especialidade em formação nos hospitais. "Uma mão de obra de que usam e abusam. Vi eu, numa urgência que visitei, uma interna do primeiro ano da especialidade, abandonada, com não sei quantas macas para atender."

O bastonário explica que, no conjunto, Portugal não tem carência de médicos. Pelo contrário, é o quarto país da UE com mais clínicos no ativo. O problema é que a classe tem hoje "um perfil bimodal: os picos dividem-se entre os médicos com 60 anos, quando já não podem fazer urgências, e os jovens de 30, que têm vindo a sair das universidades desde que o numerus clausus acabou".

Os cortes de 20% nas horas extraordinárias desmotivaram os médicos e levaram muitos com mais de 50 anos a pedir dispensa do trabalho noturno. Os experientes partiram para a reforma antecipada, para o setor privado ou para o estrangeiro. "Andamos há anos a pedir ao Ministério da Saúde que nos dê o mapa de quantos médicos faltam e em que hospitais. Mas nunca recebemos esses dados."

Esperas no aeroporto 

Muitos dos recursos disponíveis parecem agora concentrar-se nas empresas de prestação de serviços médicos. De acordo com o Ministério da Justiça, os registos e notariado contabilizaram 1197 empresas criadas nesta área em 2010. No ano seguinte - o mais significativo - foram 2009 novas entidades, e em 2013 registaram-se 1518. 

A procura por este tipo de contratação é tal que chega a haver esperas no aeroporto por médicos vindos de Cuba ou equipas a tratar da busca de casa para os clínicos que se desloquem para o Algarve, uma das zonas do País mais carenciada de profissionais.

A escassez algarvia obriga a preços mais elevados. De acordo com o Centro Hospitalar do Algarve (Faro, Portimão e Lagos), o valor médio pago por hora de prestação de serviços médicos em 2014 foi de 27,22 euros, enquanto o Hospital da Figueira da Foz chegou aos 19,37 euros, embora praticasse 26 euros há cinco anos. Já no Centro Hospitalar de Torres Vedras (Caldas da Rainha, Peniche e Torres Vedras), o valor hora foi de 27,91 euros. No caso dos enfermeiros o pagamento baixa para os 9,20 euros.

Os valores/hora de referência para os médicos não especialistas é de 25 euros e de €30 para os especialistas. O despacho de 2011, prorrogado em 2014, que fixa estes montantes, prevê que possam subir, no máximo, até ao dobro. Mas só nos casos determinados por lei, como "o risco de encerramento de serviços ou de impossibilidade total de prestação de determinados cuidados". 

Em 2011, o despacho n.º 10428, invocando a necessidade de se cumprir o memorando de entendimento com a troika, determinava a necessidade de redução da despesa pública em geral e "do SNS em particular".

Marta Temido vê no contrato com valor máximo de 30 euros/hora um dos poucos aspetos positivos do outsourcing, já que permite prever o custo. Mas a presidente da Associação Portuguesa de Administradores Hospitalares (APAH) duvida que recorrer a "intermediários" seja vantajoso.

Médicos e enfermeiros "tarefeiros" funcionam à parte da instituição. "Não têm interação. É muito diferente de um trabalho integrado." Porque os serviços não deviam ser apenas para "despachar doentes".

Este modo de funcionamento cria instabilidade às unidades de saúde, mas também aos médicos. Serão poucos os que estão nisto por opção, considera Marta Temido, também administradora do Hospital de Cantanhede. "Em regra, ninguém trabalha assim por gosto."

Marta Temido reconhece que se tem diabolizado as carreiras médicas, que ofereciam espírito de corpo, satisfação no trabalho e solidez nas equipas. 

Longe dos valores iniciais, os custos com a contratação de tarefeiros tem vindo a diminuir nos últimos cinco anos. De 2012 para 2013 (os dados mais recentes passíveis de comparação), a redução dos custos com a prestação de serviços médicos foi de 15,81 por cento. Mas, enquanto o número de médicos contratados neste regime sofreu uma redução de 16,75%, as horas trabalhadas apenas diminuíram 3,24 por cento. Ou seja, há menos médicos tarefeiros a fazer o mesmo trabalho, por menos dinheiro.

Sem prestadores não há SNS 

 Embora as próprias administrações garantam que preferiam ter equipas estáveis no quadro de pessoal, a carência de recursos humanos tem vindo a impor outras soluções. "Temos autorização para contratar, mas o que podemos pagar não é atrativo. Já tentámos. Abrimos concurso, falamos pessoalmente com os médicos. Propomos 2 900 euros brutos por 40 horas semanais e não temos candidatos. Dizem-nos que conseguem fazer três a quatro vezes mais como tarefeiros", contou à VISÃO José Albino, administrador do Hospital da Figueira da Foz.

Há hospitais, sobretudo no Sul e no Interior, onde o problema é mais agudo, mas a tendência é nacional. Em 2015, o Ministério da Saúde abriu 1950 vagas para ingresso na especialidade, mas apenas 1934 foram preenchidas. E em todos os anos anteriores, até 2011, ficaram sempre lugares por ocupar.

Contratar à tarefa permite dispensar os profissionais menos cumpridores. Mas essa, acredita José Albino, é a única vantagem. "O sistema devia ter evoluído para ter médicos do quadro a fazer as urgências. A despesa é praticamente a mesma e quando as equipas são do quadro dão-nos mais confiança e qualidade de serviços aos utentes. O problema é a falta de recursos humanos".

As empresas já não entram em cena por saírem mais baratas, como acontecia há cinco ou dez anos. Em muitos casos, não há alternativas. "Ausência de recursos próprios" é um dos motivos mais invocados para se abrir um concurso ou avançar uma adjudicação direta, no mais de um milhar de contratos consultados pela VISÃO na base de dados de contratação pública (www.base.gov.pt). 

Algumas unidades de saúde do País entrariam em rutura ou perderiam as valências se não recorressem a este expediente. Urgências gerais parariam; intervenções cirúrgicas não se realizariam por falta de anestesistas, consultas de especialidades como oftalmologia ou cardiologia seriam impossíveis, e, nos cuidados primários, alguns centros de saúde simplesmente não dariam conta do recado.

Sape-Gato & Cia 

De quem são estas empresas? Mário Jorge Neves, dirigente da Federação Nacional dos Médicos (FNAM) explica que algumas delas foram, de facto, criadas por médicos, mas, na grande maioria, "são de pessoas totalmente estranhas ao mundo da saúde". 

Entre os cerca de 30 fornecedores a quem o Centro Hospitalar de Setúbal EPE adjudicou serviços diversos - desde triagem de urgências gerais, urgências pediátricas e neurológicas, diversas consultas de especialidade e até cuidados intensivos - por períodos vários, entre o final de 2009 e o final de 2012, ao lado de algumas das conhecidas empresas do setor, como a Sucesso 24 Horas, a Helped ou a Urgimédica, figuram outras com nomes mais inesperados, como Razão Aparente, Sape-Gato, Grandes e Fortes ou Mérito Mágico. 

No geral, diz Mário Jorge, trata-se de "um mundo altamente lucrativo" que funciona, em grande medida, à base de médicos não especialistas, que "não quiseram tirar a especialidade ou não tiveram nota suficiente".

Ao contrário do que se poderia esperar, a concorrência feroz é cada vez menos garantia de qualidade. Manda o dinheiro. "Ganha quem fizer o melhor preço." Se o Estado impõe entre 20 a 30 euros por hora, algumas firmas tentam baixar esse valor para níveis mínimos, aumentando a margem de negócio. Ou seja, se desses 20 forem pagos 15 ao médico, a margem da empresa é de 5 em vez dos 1,5 ou 2 euros habituais.

"As consultoras que procuram profissionais de saúde tornaram-se semelhantes aos delegados de propaganda médica. Para convencer um especialista a trabalhar com uma empresa de contratação têm de lhe mostrar as vantagens de ficar com eles. É preciso o melhor profissional, na melhor geografia", explica Afonso Carvalho, presidente da Associação de Empresas de Trabalho Temporário (APESPE) e diretor-geral da Kelly Services, empresa de recursos humanos que criou uma subsidiária para a área da saúde em Portugal.

Fontes contactadas pela VISÃO garantem que há casos de contratação por 17 euros. "Um preço anormalmente baixo", diz Afonso Carvalho. "Qual é o médico disposto a isto?" O menos qualificado: "Os utentes são atendidos por alguém com 5 e não 30 anos de experiência, para ser mais barato."

Isto apesar de um despacho de março de 2013 ter tentado responder à crítica do preço como critério exclusivo, propondo que a qualidade merecesse metade da ponderação. "Teve o efeito inverso: privilegia-se o preço acima de tudo", garante Afonso Carvalho.

João Rodrigues, dirigente da FNAM, aponta o mesmo problema. "Em qualidade não se exige nada. Há médicos a trabalhar 24 e 48 horas seguidas. Infelizmente! Devia era ser pedido esforço às equipas para fazerem trabalho extraordinário, porque isso garante maior responsabilidade."

Para o médico de família nada disto significa redução de custos. "O dinheiro é gasto na mesma. O que muda é a rubrica - em vez de entrar nas despesas de pessoal, como horas extraordinárias, chamam-lhe prestação de serviços." João Rodrigues lembra que o calcanhar-de-aquiles da saúde é o mesmo há muitos anos: "Recursos humanos."

Para responder às muitas solicitações, empresas como a Kelly têm uma equipa de consultores permanentemente ligada ao telemóvel, sempre à procura de médicos. Com milhares de clínicos na base de dados, a escolha é baseada na disponibilidade. Entrevistas presenciais para conhecer melhor os candidatos não são prática comum.

Uma má experiência 

 Hugo Capote, diretor das Urgências do Hospital de Portalegre, conta que, há cerca de ano e meio, teve de desistir da contratação de especialistas de Medicina Interna que asseguravam cerca de 50% das necessidades. "Não só faltavam muitas vezes, como a qualidade era tão má que chegámos a mandar embora médicos a meio do turno." A partir daí, diz, "decidimos fazer um esforço para só usarmos internistas nossos".

Mesmo assim, hospitais como o de Portalegre, fora dos grandes centros urbanos, são os que mais dependem das empresas. No caso deste, a triagem, por exemplo, está entregue a uma empresa externa, a Saludalia, mas com que têm uma relação mais próxima: "É formada por médicos portugueses e espanhóis que trabalharam em urgências e que só concorreram aqui."

Hugo Capote leva três anos à frente das Urgências de Portalegre, durante os quais trabalhou com tarefeiros de várias especialidades. De toda a experiência conclui que faz a diferença trabalhar com pessoas da casa ou com médicos contratados a empresas. "Um dia trabalhamos com um, no outro dia com outro: não permite uma equipa. Além disso, estes médicos pedem muito mais exames, com mais demora para os doentes, porque, em caso de problema, não têm uma instituição atrás que os defenda."

Para a contratação médica, os hospitais recorrem a uma base de dados do Ministério da Saúde, com a lista das empresas a que poderão recorrer. Mas, aparentemente, trata-se de uma lista não isenta de truques. "Ouvi de alguns colegas, em reuniões da Ordem dos Médicos, que, quando vão ver o currículo de determinado médico, afinal não é bem o que tinha sido indicado. As empresas ganham os concursos e depois vão buscar médicos a outras agências. A bolsa de disponíveis não é assim tão grande", diz Hugo Capote. Ele bem sabe as dificuldades que tem em contratar alguém, quando os médicos das empresas falham à última hora.

Contratados e mal pagos 

Rui Teixeira é um dos seis médicos que se queixaram ao departamento Jurídico da Ordem dos Médicos por não lhe estar a ser pago o trabalho nas urgências do Hospital de Santarém, ao serviço de uma empresa que o contratara.

Depois de tirada a especialidade de Medicina Interna em Abrantes, este clínico ainda passou pelo Hospital de Vila Franca, seguiu para as urgências do Hospital de Santarém, a cidade onde reside. Foi diretamente contratado pelo hospital durante 2013. No final do ano, a situação mudou: "A administração informou-nos de que, a partir daí, não podia contratar médicos diretamente. Os serviços seriam prestados por uma empresa - a RPSM. Assim, passei a trabalhar nas mesmas urgências, mas ao serviço dessa empresa".

O caso acabou na Ordem dos Médicos, por a empresa não ter pago quatro meses de trabalho, entre junho e setembro de 2014. Acrescenta que em Portalegre a mesma empresa deixara por pagar os meses de setembro a dezembro. Em ambos os casos seguiram processos para tribunal.

Este clínico diz que pôs não um mas dois processos em tribunal contra a mesma empresa. Um por falta de pagamento, outro por lhe ter sido enviada por email um talão de transferência falsificado, mas que o tribunal arquivaria, aparentemente por não dar por provado que não se tratasse de um erro.

A VISÃO tentou contactar a empresa por email - não dispõe de página na internet nem tem telefone - mas não teve resposta.

Rui Teixeira diz que recebia 28 euros à hora quando era pago diretamente pelo hospital e pela empresa recebia 27, já que a proprietária lhe terá dito que só ficava com 1 euro e meio para si própria. Quanto a carga horária, conta que fazia um turno de 24 horas cada três dias, num total de 240 horas por mês. Mas acrescenta que isso não lhe era imposto: "As empresas não nos obrigavam a limites máximos nem mínimos de horários. Dependia da disponibilidade de cada um."

Enquanto prosseguem as vias legais, o Departamento Jurídico da Ordem dos Médicos informou-os de que foi constituído um seguro coletivo, de 1 500 euros, para que os clínicos possam recorrer à Justiça, quando lhes ficam a dever honorários. Além disso, aquele organismo revelava que, pela pesquisa que tinha efetuado, "a empresa parece ter capacidade financeira bastante para pagar aos queixosos".

Uma das explicações para a procura das empresas de prestação de serviços médicos é a proibição de custos com horas extraordinárias no setor público. "Resultado: não se faz. Como não podemos pagar horas aos nossos profissionais, compramos serviços. Com isto, só em 2015 já fizemos menos 600 cirurgias. Se tivéssemos de eliminar os tarefeiros, fecharia metade do hospital", alerta fonte de um hospital da Grande Lisboa.

As atenções têm estado sobretudo viradas para os serviços hospitalares, mas os centros de saúde também se tornaram grandes contratadores de médicos tarefeiros. A geógrafa Paula Santana, autora do estudo Demografia Médica em Portugal: Análise Prospetiva concluiu que "Portugal tem um número de médicos que compara bem com os rácios de outros países desenvolvidos". Mas, "apenas 58% destes se encontram afetos ao SNS e 30% aos cuidados de saúde primários".

Embora saiam todos os anos das universidades cerca de 1 900 novos médicos, há zonas do País onde a falta de clínicos é, para Margarida Agostinho, delegada do Sindicato dos Médicos da Zona Sul, "escandalosa". Faro, Loulé e Albufeira são algumas delas. 

A carência levou mesmo à contratação de dentistas para dar consultas nos centros de saúde do Sul. "Não há planificação e estes formatos dificilmente responsabilizam o profissional. Há clínicos de Cuba, da Colômbia, da Moldávia. As empresas pegam nas listas telefónicas e ligam para tudo o que é médico."

* É tanta a sordidez que até parece (é) verdade! O ministro não ignora nenhum item desta notícia e colabora neste estado de coisas.

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